نام:  

نام خانوادگی:

جنسیت:  زن مرد 

تاریخ تولد (روز/ماه/سال) 

نام هتل درخواستی:

تعداد نفرات همراه و سن آنها:

تعداد افراد بالای 12 سال: 

تعداد افراد بین 12-6 سال: 

تعداد افراد بین 6-2 سال: 

نوع و تعداد اتاق درخواستی:

یک نفره: 

دو نفره: 

تاریخ ورود به هتل: 

تعداد شب اقامت : 

شماره تلفن ثابت:

شماره تلفن همراه:

پست الکترونیک:

آدرس محل سکونت:

توضیحات: